LES MÉTHODES CHIRURGICALES

Elles ne constituent pas un miracle permettant de résoudre tous les problèmes de l’obésité sans efforts. Elles sont un des maillons de cette chaine globale dont chaque anneau est indispensable.

La chirurgie de l’obésité n’est que l’aboutissement d’une démarche entreprise bien en amont. Elle ne fait que concrétiser l’engagement personnel du patient dans la prise en charge de son obésité.

Il existe plusieurs techniques opératoires. Les principales sont l’anneau gastrique, le gastric by pass et la sleeve gastrectomie.

L’ANNEAU GASTRIQUE ou GASTRIC BANDING :

Cette technique consiste à réduire la taille de l’estomac du malade par la mise en place d’un anneau gonflable placé autour de la partie supérieure de ce dernier. L’estomac est alors partagé en deux, ne laissant passer les aliments que très progressivement, à la façon d’un sablier ce qui entraine une sensation de satiété marquée et permet, en outre, une ingestion de plus petites quantités de nourriture.

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Cette technique a un effet restrictif pur et ne joue que sur les quantités absorbées. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale et en coelioscopie. Elle n’impose pas de suture digestive. Le risque opératoire est donc très réduit même si, comme pour toute intervention chirurgicale, il n’est pas nul.

L’anneau est posé dégonflé et le restera pendant le premier mois jusqu’à la première consultation postopératoire. C’est à partir de ce moment-là que son réglage commencera, de façon progressive et toujours guidé par la tolérance alimentaire du patient et les données de la radiologie.

La gastroplastie sous coelioscopie permet :

  • Une hospitalisation brève (1 jour).
  • Une mobilisation immédiate et, donc, un moindre risque de phlébite.
  • Une récupération plus rapide.
  • Des cicatrices plus petites et moins douloureuses.
  • Une reprise de l’activité plus précoce et plus efficace.

La gastroplastie est une méthode ajustable qui peut s’adapter à chacun. Elle est réversible même si cette décision impose une nouvelle intervention présentant les mêmes risques que la première.

La préparation et les contraintes alimentaires pour une gastroplastie sont les mêmes que pour les autres types d’interventions.

Les suites opératoires :

Immédiates :

L’hospitalisation est généralement d’une journée. Après être rentrée le matin de bonne heure, vous serez opérée dans la matinée et vous reposerez dans votre chambre jusqu’à votre sortie vers 18/19 heures. Ceci n’est possible que si vous êtes accompagnée, que vous ne conduisez pas pour rentrer chez vous et que vous ne vivez pas seule.

Vous allez vous lever dans l’après-midi et commencerez à marcher dans votre chambre puis dans les couloirs. Vous pourrez commencer à boire de l’eau.

Vos cicatrices sont fermées avec des fils non résorbables. Ceux-ci seront enlevés 10 jours après l’intervention soit en clinique soit par une infirmière libérale. La douche quotidienne est le seul soin recommandé (pas de bain) jusqu’à la consultation postopératoire.

Les douleurs sont généralement minimes voire inexistantes. Si cela s’avère nécessaire, elles seront soulagées par la prise d’antalgiques donnés sur prescription médicale. Des douleurs particulières à la coelioscopie peuvent apparaître temporairement, localisées le plus souvent aux épaules.

Précoces :

Les phlébites et embolie pulmonaire sont toujours possibles. Elles sont responsables de l’essentiel de la mortalité qui, bien qu’exceptionnelle, est néanmoins réelle (1 cas pour 1500 malades opérés).

C’est pour cette raison que vous porterez des bas ce contention (« bas à varices ») pendant et après l’intervention durant 1 mois, dans la journée et que l’on vous prescrira des anticoagulants après votre retour chez vous. Cependant, la meilleure prévention reste la mobilisation active et la marche quotidienne dès le lendemain de votre chirurgie.

L’intervention sera annulée si vous ne vous présentez pas avec vos bas de contention lors de votre hospitalisation.

Inflammation des incisions (douleur, rougeur, écoulement) notamment en regard du réservoir sous-cutané est à surveiller et à signaler rapidement en cas de modification suspecte.

À distance de l’intervention :

La dilatation de l’estomac au dessus de l’anneau entraîne des vomissements et une reprise de poids. Elle est due à un manque de mastication et/ou à une alimentation trop abondante. Elle signe en général le fait que le patient mange trop et trop vite. C’est pour limiter ce risque que l’ajustement de l’anneau se fait systématiquement sous contrôle radiologique et de façon progressive. C’est de loin la complication la plus fréquente et c’est pour cela que tout porteur d’anneau doit être contrôlé 2 fois par an à vie.

L’infection de l’anneau est exceptionnelle. Elle est généralement la conséquence d’une infection du boitier sous-cutané avec propagation des germes le long du cathéter. Elle nécessite le retrait du boitier et de l’anneau. Elle est très rare.

L’incarcération de l’anneau dans la paroi de l’estomac est, elle aussi, exceptionnelle. Elle est la conséquence d’une infection à bas bruit et/ou d’un serrage excessif. Elle nécessite l’ablation de l’anneau.

Questions :

Peut-on avaler ses comprimés ?

Oui mais s’ils sont trop gros, il faudra les couper ou les diluer si cela est possible. Il est recommandé d’en parler à votre médecin qui vous conseillera. Dans tous les cas, il vaut mieux ne pas prendre de médicaments effervescentset privilégier les formes liquides.

Doit-on poursuivre ses traitements habituels ?

Oui, mais avec l’amaigrissement, les dosages de certains d’entre eux devront être réadaptés progressivement (hypertension, diabète). Parlez-en à votre médecin.

Que faire si l’on est invité chez des amis ou au restaurant ?

Après le premier mois, accepter ! Mais manger peu et lentement. Bien mâcher et adapter le menu à ses besoins. Éviter les boissons gazeuses.

Peut-on être enceinte ?

Oui mais il est vivement recommandé d’attendre une stabilisation du poids qui survient en général au bout d’1 an après l’intervention avant d’entamer une grossesse. C’est pour cela qu’il faut bien vérifier l’efficacité de votre contraception pendant cette période. En cas de vomissements trop importants, l’anneau peut-être desserré afin de mener celle-ci à son terme. Il sera réajusté après l’accouchement.

Doit-on pratiquer une activité sportive ?

Oui mais progressivement. Cela sera d’autant plus facile et agréable que la perte de poids s’accentuera.

Combien de poids peut-on espérer perdre ?

Si les règles hygiéno-diététiques sont respectées, il est envisageable de perdre entre 20 et 30 kilos mais il existe des variations individuelles importantes dont il faut tenir compte.

Peut-on enlever l’anneau après une perte de poids importante ?

Cela n’est pas recommandé car il existe un risque de reprise de poids.

Doit-on faire une chirurgie plastique reconstructrice après la perte de poids ?

Dans certains cas, cela peut s’avérer nécessaire. Mais il faut toujours attendre une stabilisation du poids qui est effective 2 ans après l’intervention. De plus, chez les femmes jeunes souhaitant être enceintes, cette chirurgie n’a de sens qu’après la fin des grossesses, bien entendu.

LE GASTRIC BY PASS (GBP) :

Le Gastric By Pass (GBP) est une intervention consistant à sectionner l’estomac à sa partie supérieure pour en faire une petite poche sur laquelle va être branchée une anse intestinale qui ne recevra les sucs digestifs qu’en aval.

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Son efficacité est due à l’association de 2 mécanismes :

  • Une diminution des quantités d’aliments ingérés liée à la réduction de taille de l’estomac.
  • Une diminution de l’absorption intestinale appelée « malabsorption », phénomène qui empêche les aliments en cours de digestion d’être captés par l’organisme (notamment les graisses).

Cette intervention se fait sous coelioscopie et nécessite une hospitalisation de 8 jours. Contrairement à la pose d’anneau gastrique, elle entraine des modifications anatomiques qui ne sont réversibles qu’au prix d’une nouvelle intervention chirurgicale. La perte de poids est supérieure à celle obtenue avec l’anneau gastrique et se prolonge dans le temps sous réserve d’une alimentation adaptée.

Le GBP sous coelioscopie permet :

  • Une mobilisation rapide.
  • Des cicatrices de petites tailles et peu douloureuses.
  • Une tolérance alimentaire meilleure.
  • Une excellente efficacité chez les patients diabétiques.

Mais… il nécessite la même discipline alimentaire que l’anneau gastrique !

Les suites opératoires :

Immédiates :

Les 3 premiers jours, vous vous mobiliserez au fauteuil et commencerez à marcher dans votre chambre et pour votre toilette. Vous serez perfusé et resterez à jeun.

Le 4° jour, vous commencerez à boire (thé, café, bouillon).

À partir du 5° jour, vous recommencerez à vous alimenter selon les règles qui vous ont été données en préopératoire avec une alimentation mixée qu’il faudra conserver 3 semaines.

La douleur reste généralement modérée, régressant rapidement dans les jours qui suivent. Si ce n'est pas le cas, signalez-le aux infirmières.

Précoces :

L’intervention nécessite la réalisation de sutures digestives ce qui peut provoquer des fistules, fuites de liquide digestif responsables d’infections abdominales graves (environ 1 à 2% des cas). Toute la surveillance postopératoire est orientée sur la détection et le traitement précoce de ces fistules qui peuvent nécessiter une réintervention précoce.

Les phlébites et embolies pulmonaires sont rares mais toujours possibles. C’est pourquoi il vous est demandé de porter des bas de contention (bas à varices) pendant et après l’intervention pendant 1 mois dans la journée ainsi que d’avoir des injections d’anticoagulants après votre retour à domicile. Mais la meilleure prévention reste la mobilisation précoce et la marche quotidienne.

À distance :

Les modifications de votre circuit intestinal peuvent entraîner des diarrhées ou des selles molles qui régressent généralement en quelques semaines. Parlez-en à votre médecin.

La malabsorption induite a des conséquences sur votre équilibre vitaminique et alimentaire. Suivez scrupuleusement les conseils nutritionnels qui vous ont été donnés avant l’intervention. Prenez tous les jours les vitamines qui vous ont été prescrites. En cas de chute de cheveux, consultez votre médecin.

Comme dans toute intervention chirurgicale abdominale, le risque d’occlusion intestinale aigüe postopératoire n’est pas nul. En cas de ballonnement abdominal ou de vomissements répétés, consultez immédiatement votre chirurgien.

Questions :

Peut-on avaler ses comprimés ?

Oui mais s’ils sont trop gros, il faudra les couper ou les diluer si cela est possible. Il est recommandé d’en parler à votre médecin qui vous conseillera. Dans tous les cas, il vaut mieux ne pas prendre de médicaments effervescents et privilégier les formes liquides.

Doit-on poursuivre ses traitements habituels ?

Oui, mais avec l’amaigrissement associé à la malnutrition induite, les dosages de certains d’entre eux devront être réadaptés (hypertension, diabète). Parlez-en à votre médecin.

Que faire si l’on est invité chez des amis ou au restaurant ?

Après le premier mois, acceptez ! Mais mangez peu et lentement. Mâchez bien et adaptez le menu à vos besoins. Évitez les boissons gazeuses.

Peut-on être enceinte ?

Oui mais il est vivement recommandé d’attendre une stabilisation du poids qui survient en général au bout d’1 an après l’intervention avant d’entamer une grossesse. C’est pour cela qu’il faut bien vérifier l’efficacité de votre contraception pendant cette période. Même si les cas rapportés sont exceptionnels, la malabsorption induite pendant cette période peut avoir des conséquences graves sur le fœtus. Une fois le poids stabilisé, il est tout à fait possible de mener à bien une grossesse. Il est, alors, fortement recommandé de reprendre contact avec le médecin nutritionniste qui vous connait déjà.

Doit-on pratiquer une activité sportive ?

Oui mais progressivement. Cela sera d’autant plus facile et agréable que la perte de poids s’accentuera.

Combien de poids peut-on espérer perdre ?

Si les règles hygiéno-diététiques sont respectées, il est envisageable de perdre entre 30 et 50 kilos mais il existe des variations individuelles importantes dont il faut tenir compte.

Doit-on faire une chirurgie plastique reconstructrice après la perte de poids ?

Dans certains cas, cela peut s’avérer nécessaire. Mais il faut toujours attendre une stabilisation du poids qui est effective 2 ans après l’intervention. De plus, chez les femmes jeunes souhaitant être enceintes, cette chirurgie n’a de sens qu’après la fin des grossesses, bien entendu.

LA SLEEVE GASTRECTOMIE :

Cette intervention consiste à enlever la plus grande partie de l’estomac pour n’en laisser qu’un étroit manchon assurant la communication entre l’œsophage et le duodénum.

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Son mécanisme d’action est double :

  • Restrictif n’autorisant qu’une prise alimentaire restreinte.
  • Endocrinien mettant en jeu des hormones sécrétées par la paroi gastrique ce qui aboutit à une diminution de l’appétit.

Actuellement, cette intervention n’est recommandée que comme premier temps opératoire d’un gastric by pass chez les patients trop obèses pour pouvoir être opérés en une seule fois. Elle est donc réservée à des cas d’obésité grave (IMC ≥ 50) et est, donc, réalisée de façon moins fréquente. Ses complications sont rares mais graves (fistule difficile à cicatriser). La perte de poids à court terme est souvent spectaculaire supérieure à 50 kg d'où son grand engouement actuel mais il faut savoir que les résultats à long terme se dégradent souvent par dilatation de la poche gastrique et que l'on n'a pas plus de 10 ans de recul sur ce type d'intervention.

Elle nécessite la même discipline alimentaire que les 2 autres interventions.