INFORMATIONS AUX MÉDECINS TRAITANTS

Pourquoi la chirurgie de l’obésité ?

C’est un lieu commun d’affirmer que l’obésité est une maladie chronique,plurifactorielle et en pleine expansion, touchant aujourd’hui environ 10% de la population adulte avec une accélération brutale de la prévalence ces dernières années. Il est, en revanche, plus intéressant de constater que :

  • Il y a 3 fois plus d’hypertendus chez les personnes obèses, notamment après 45 ans.
  • Le risque d’accident vasculaire cérébral est multiplié par deux.
  • Le risque d’être diabétique est multiplié par trois et 80% des diabètes de type 2 sont dus à l’obésité.
  • Une personne obèse sur 4 souffre d’apnée du sommeil.

Il résulte de l’ensemble de ces complications et pathologies associées une surmortalité liée au niveau d’indice de masse corporelle (IMC). En moyenne, l’obésité réduit l’espérance de vie de 10 ans sachant que ce chiffre peut aller jusqu’à 20 ans pour les formes les plus graves.

Le traitement médical de l’obésité se doit d’être multidisciplinaire et comprend :

  • Une approche diététique visant à instituer de nouvelles habitudes alimentaires. Ces régimes, souvent difficiles à suivre sur une longue période, sont contraignants et ne permettent que rarement d’obtenir une perte de poids conséquente au long cours. Le phénomène de rechute (« yoyo ») est très fréquent.
  • La promotion de l’activité physique ne permet qu’un amaigrissement modéré mais contribue à la préservation de la masse maigre, à l’amélioration du profil métabolique et à limiter la reprise de poids après amaigrissement.
  • La prise en charge psychologique et comportementale où l’écoute du patient est essentielle pour identifier les déterminants psychologiques du comportement alimentaire. Un soutien peut être indiqué en période en modification de poids.
  • Les traitements médicamenteux qui ne doivent jamais être prescrits de façon isolée.

Ces différentes approches, malheureusement rarement combinées, peuvent aider le patient à se prendre en charge. Il n’en demeure pas moins qu’à long terme (5 ans) plus de 90% des patients ont repris leur excès de poids et n’adhèrent plus aux différentes thérapeutiques qui leur sont proposées.

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C’est sur ce constat que la chirurgie de l’obésité s’est développée se donnant pour objectif d’obtenir un amaigrissement important et durable au prix d’une morbi-mortalité minime.

Bien entendu, cette chirurgie ne s’adresse qu’à des cas très sélectionnés et toujours dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire. Elle ne se justifie que parce que le risque lié à l’obésité est supérieur au risque lié à la chirurgie elle-même.

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Comment parler de cette chirurgie aux patients ?

Même si chaque patient est un cas particuliers, il est important de souligner les points suivants :

Le rôle du médecin traitant avant l’intervention :

Il est avant tout de s’assurer de la motivation réelle de la patiente à s’engager dans un tel programme et, bien entendu, à lui en esquisser les grandes orientations :

  • Consultation première avec le chirurgien pour s’assurer de la possibilité technique d’une éventuelle intervention et organisation de la prise en charge.
  • Puis, consultation obligatoire avec une nutritionniste et la psychologuedu réseau et mise en place d’un programme de rééducation nutritionnelleréaliste sur 6 mois (Recommandation HAS Janvier 2009).
  • Remise d’une documentation écrite décrivant l’intervention a priori envisagée, ses contraintes et ses risques.
  • Invitation à participer aux réunions de l’association Obésité17 et à demander un parrainage par un ancien opéré.
  • Invitation à consulter le site Obésité17.
  • Signalement au chirurgien de tout événement médical ou personnel qui pourrait perturber la bonne préparation de la malade.

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Le rôle du médecin traitant après l’intervention :

  • Dépister et éventuellement signaler tout comportement alimentaire aberrant ou pathologique qui pourrait survenir dans les suites opératoires.
    La survenue de vomissement, de douleur épigastrique ou d’hypersialorrhée signe une prise alimentaire trop abondante et surtout trop rapide. Cette situation n’est pas seulement un inconfort passager. Elle représente un risque de déchirure du montage à court comme à long terme et doit être considérée comme un signal d’alarme important qui doit être corrigé.
  • S’assurer de la prise régulière de la vitaminothérapie substitutive.
  • La prise d’IPP est recommandée pendant les 2 premiers mois postopératoires.
    Elle doit être poursuivie en cas de tabagisme (risque d’ulcération anastomotique et donc de perforation). Elle doit être reprise chaque fois que le patient doit être mis sous AINS ou corticoïdes.
  • Adapter le traitement des comorbidités en fonction de la perte de poids et notamment l’équilibre glycémique et tensionnel mais aussi les doses d’antiépileptiques, d’antiasthmatiques, d’anticoagulants ou d’anti-inflammatoires.
  • Encourager la patiente à reprendre progressivement une activité physiquerégulière. Lui rappeler la nécessité à ne pas être enceinte la première année suivant l’intervention.

Les perspectives :

  • Un partenariat avec le centre « Le Logis des Francs » à Cherveux près de Niort est en train de se mettre en place et devrait pouvoir aboutir dans les 2 ans (Fin 2011) à la prise en charge médicalisée des obèses à l’occasion d’hospitalisation courte.
  • Le Gastric By Pass est une intervention particulièrement adaptée à l’obèse diabétique chez qui la dérivation duodénale agit sur la sécrétion des incrétines et donc la sécrétion d’insuline parallèlement à la perte de poids qui favorise la pénétration de cette hormone dans les cellules. Sans parler des bénéfices liés à l’amélioration des autres co-morbidités. Une réflexion approfondie est en cours avec les endocrinologues sur cette indication particulière.
  • Les médecins traitants sont invités de façon permanente à assister aux réunions d’informations de l’association Obésité17 qui ont lieu le premier mardi de chaque mois à 20 heures à la clinique du Mail.